珺牛资本互联网意外险高性价比卖点背后“藏”了多少特别约定？

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　　起初收到拒赔通知时，朱女士感到十分诧异。

　　2025年底，朱女士因突发车祸意外受伤住院。在医疗费用已通过医疗险报销后，朱女士想起家人给她在互联网上购买的意外险中包含住院津贴责任，于是向保险公司提出理赔申请，却收到了拒赔通知，保险公司的理由是，其就诊的医院属于保险责任除外范围。

　　让朱女士困惑的是，这份保费318元的老年意外险虽然在保单中载明“二级或二级以上医院普通部”就医均在保障范围内，但在特别约定里却列出了数量众多的除外医院。

　　随着互联网保险的蓬勃发展，短期意外险、健康险等产品迅速占领市场，但在推销时偏重低保费、高保额、投保便捷等卖点，却甚少提示隐藏在《投保须知》《特别约定》或《免责条款》中的限制性内容。

　　除外责任有多长

　　意外险，全称为意外伤害保险，是指在保险期间内，被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，致使身体受到伤害而残疾或死亡时，保险公司按照合同约定给付保险金的一种保险。

　　朱女士的意外险是一款名为“大护甲6号意外险（高龄版）”的产品，经过后期沟通，保险公司认定朱女士的情况符合紧急就医的情形最终予以赔付。

　　记者查阅该产品保险条款的特别约定发现，该款意外险虽约定赔付医院范围为“二级或二级以上医院普通部”，但其后附带的“不包括以下医院”清单却长达十余项。除列出多地具体医院名单之外，还有9个城市的多个城区医院被整体排除在保障范围之外，内蒙古则是除呼和浩特市外的所有医院。朱女士发生事故的地点恰属于保险责任大范围除外的区域。

　　以同样在社交平台有着较多讨论的“小蜜蜂6号综合意外险”为例，其也有着类似的情况。在投保页面的最底端——投保须知处，写着11条的医院除外范围，江苏省南通市，辽宁省铁岭市，吉林省四平市，河南省信阳市、开封市、平顶山市、新乡市，山东省禹城市、栖霞市，四川省宜宾市的所有医院以及内蒙古自治区除呼和浩特市外的所有医院均不在赔付范围内。

　　记者尝试投保一款名为“孝心安6号老人意外险”的产品发现，其医院除外责任中，同样将十余个城市的医院整体排除在外，涉及辽宁、吉林、河南、内蒙古、河北、四川、北京等多个省市。一位保险经纪人称，常驻这些地区的居民无法购买该款产品。

　　但也并不是所有意外险均有这么长的“医院黑名单”，以一款在某互联网平台销售的“无忧保·成人综合意外险”的就医范围为全国范围内（除港澳台外）二级及二级以上公立医院。

　　简单风控背后

　　一位财险从业人士称，设置广泛的“除外医院”或“除外地区”，是保险公司和销售高性价比产品的互联网保险平台控制理赔风险、维持低成本运营的核心手段之一。“通过大数据分析，将历史赔付率高、疑似欺诈案件多发地区的医疗机构列入除外名单，能有效降低整体赔付率，从而支撑起低保费。”

　　经济观察报发现，有的意外险将其产品分为不同版本，在投保环节，其基础版本往往有着严格的投保区域限制，而真正实现全国范围投保的“豪华”版本的保费则达数百元甚至近千元。

　　上述财险从业人士还称，意外险的市场需求并不小，但市场增长缓慢。数据显示，2021年以前，意外险一直保持较为平稳的增长，近几年增速出现下滑。2025年前11个月，人身险公司和财产险公司分别实现意外险原保险保费收入346亿元、546亿元，合计原保险保费收入仅占保险行业总体保费规模的1.55%。

　　在上述财险从业人士看来，互联网的发展拓宽了意外险的销售渠道，但也带来了新的问题。由于近年来“黑灰产”增多，保险公司面临较高的赔付压力，因而对一些地区采取了较为简单直接的风控措施。同时，互联网保险件均保费较低，保险公司不愿投入过高的风控成本。

　　在北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生看来，朱女士遇到的情况是保险欺诈高发、保险公司自身风控能力与成本限制，以及监管合规压力共同作用的结果。在一些县域或非核心城市，已形成较成熟的骗保链条：中介串联患者与部分医院，通过虚构或夸大意外事故、批量制造如“骨折、扭伤”等高发赔付病例、虚开或拆分医疗票据等方式反复套取理赔金。同时，这些地区的中小医院病历系统标准化程度低，医疗行为和费用差异大，保险公司难以通过后台数据核实事故真实性、治疗必要性和费用合理性；即便发现疑似骗保，跨区域取证和线下调查的成本也高昂，导致此类风险在实践中难以彻底化解。

　　但在朱女士看来，险企大范围设置责任除外的做法，压缩了不少地区居民的保险选择空间。

　　作为杠杆率最高的保险产品之一，意外险数百元保险费即可撬动千倍的保险金额，因此，意外保险历来是保险欺诈的重灾区。

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　　一般来说，意外险保障项目包括死亡给付、残疾给付、医疗给付和收入损失给付。在产品设计上，意外险有着严格的限制条件。例如，上海股票配资被保险人故意自伤、自杀，挑衅或故意行为导致的打斗、被袭击，自身疾病导致的伤害，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间出现事故均不在赔付范围。除报销医院限制外，意外险还会对投保人的职业类别作出限制，目前不少互联网产品仅对1—3类职业人群开放投保，外卖骑手（部分公司归在3类，部分公司划为4类）、营运车辆司机、高空作业人员等往往不在普通产品的保障范围内。

　　在一些意外险的保单中，个人信息以及保障责任仅占小部分篇幅，列明除外责任的特别约占据了保单大部分位置。

　　应充分履行告知义务

　　在销售过程中，由于过度追求语言文字的专业性和精确性，大部分意外险条款对承保责任、除外责任、赔付条件等消费者关心的内容未能清晰地介绍和表述，导致因对条款理解不一致而引发的法律纠纷时有发生。

　　而互联网的销售场所进一步加大了这种信息鸿沟。抖音、快手等平台的直播，支付宝、微信、小红书等平台的推销，以及保险营销人员在社交媒体分享的投保链接，都存在一个普遍现象：销售页面多以强调“高保额、低保费、快理赔”为卖点，快速激发用户的购买意愿。营销话术高度强化用户感知的利益，但对免责条款、赔付条件、健康告知、免赔额与等待期等实际限制性内容却轻描淡写，导致消费者对产品的理解与实际情况存在较大偏差。

　　朱女士说：“家人在投保时页面引导很顺畅，重点展示的都是保额有多高、保费有多便宜，还有额外的救护车、住院津贴、骨折保险金等责任，看起来很全面。而那些具体的医院名单并不明显，折叠在宣传页面下面，不主动点开看不到。”

　　再以“小蜜蜂6号综合意外险”为例，在投保页面，这款被宣传为王牌意外险的产品称可提供“海陆空360度”保障，涵盖骨折、动物致伤等特色保障，意外溺水、烧伤烫伤、自然灾害、高空坠物、交通事故、跌倒坠落等意外情况均在保障范围内，一般意外身故、伤残最高可赔付100万元，除住院津贴、骨关节脱位、救护车、意外骨折后期医疗责任外，还可以提供出院交通安排、住院护工、上门家政服务等额外保障。

　　但该产品存在的限制内容，在产品展示和宣传页面却并不多。例如，关于不能理赔的医院限制以及伤残赔付条款在投保页面的底端，虽然以红色字体展示，但消费者需要划过长长的产品宣传、介绍页面以及销售平台资质展示后才能看到。

　　用户在缺乏关键信息的情况下做出购买决策，一旦遇到实际理赔低于预期，容易引发纠纷和投诉。在黑猫投诉【下载黑猫投诉客户端】平台上，记者看到多种投诉情形。例如，有消费者称，在郑州某医院就医被拒赔，拒赔理由是医院不在保障范围内，郑州市所有医院均不予赔付；还有消费者称，其岳母驾驶三轮车发生车祸，在申请意外险住院津贴时被拒赔，而拒赔的理由是驾驶无牌照机动车；另有消费者称，路上发生事故导致五根肋骨骨折，保险条款称四根肋骨骨折符合十级，但却未得到应有赔付。

　　根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对“免除保险人责任的条款”，保险公司应履行提示和明确说明的义务。对于免责条款，必须作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式进行说明。若未尽到该义务，则相关条款不产生效力，保险公司不能据此免责。

　　而在现实的互联网保险销售环节，“免责条款”的提示和说明义务是否得到有效履行屡引争议。

　　2024年10月至2025年4月，上海市消保委曾联合复旦大学对市场上共150款主流互联网保险产品开展测评，发现互联网保险存在信息披露不足、产品名称误导、营销手段不规范以及人工客服缺失等问题。例如，测评中发现，在京东保险经纪平台销售的一款人保财险“个人百万综合意外险”，其宣称的“百万”保额仅适用于航空意外伤害，而核心的意外身故保额实际上只有10万元。

　　在朱俊生看来，保险公司基于风险数据模型进行差异化定价和承保管理，是其经营自主权的体现，但行使该权利时应遵循公平、诚信原则，并充分履行告知义务。

　　近年来，监管部门多次发文强调保险销售的可回溯管理，要求对关键信息披露过程进行记录和保存，防止销售误导。对于互联网保险，更强调不得违规捆绑销售，不得使用模糊用语，必须明确列明责任免除等重要内容。

　　互联网保险的创新为消费者带来了便利与更多选择，但其健康发展离不开经营者对合规底线与消费者权益的保护。如何在风险控制与保障实质之间取得平衡，杜绝“销售时一片坦途，理赔时处处碰壁”的尴尬，是互联网保险亟待解答的课题。

　　（作者姜鑫）